Anexos referentes à Resolução 03, de 10 de fevereiro de 2014, publicada no DOE de 11 de fevereiro de 2014.
ANEXO I
DECLARAÇÃO DE NECESSIDADE
Eu, _____________________________________________________________ (nome completo) __________________________ (R.G.), _____________________ (nacionalidade), ________________________ (estado civil), _______________________ (profissão), residente na ____________________________________________________________________ (rua, avenida, praça, largo, etc) ________________, ________________, _______________ (número), (bairro), (CEP).
DECLARO, sob as penas de lei, que não estou em condições de pagar as custas do processo e os honorários de advogado, sem prejuízo do meu sustento e da minha família.
____________, ________ de ________________ de ________.
________________________________________
(assinatura)
ANEXO II
AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO ECONÔMICO-FINANCEIRA
I – CADASTRO
Nome completo: _________________________________________________________________
RG nº ___________________________________ CPF nº ________________________________
Nacionalidade _________________________ Estado civil: _______________________________
Profissão: _____________________________ ( ) empregado ( ) desempregado ( ) autônomo
Endereço _______________________________________________________________________
Bairro ___________________ CEP ______________ – ___ Cidade _______________________
Telefone (s) para contato __________________________________________________________
II – RENDA
Nº de membros na entidade familiar (___)
Ganhos Mensais do declarante R$ __________
Ganhos Mensais dos outros membros da entidade familiar (excluir rendimentos do filho menor de 16 anos)
1) _______________________________ 5) ____________________________
2) _______________________________ 6) ____________________________
3) _______________________________ 7) ____________________________
4) _______________________________ 8) ____________________________
Total – R$ _________________
Tem gastos com tratamento médico por doença grave ou para o atendimento de necessidade especial com qualquer membro da entidade familiar:
( ) não ( ) sim Valor R$ __________
Recebe benefício assistencial ou rendimentos concedidos por programa oficial de transferência de renda?
( ) não ( ) sim Valor R$ __________
III – PATRIMÔNIO
Possui bens:
CASA? ( ) Não ( ) Sim Valor R$ ___________
APARTAMENTO? ( ) Não ( ) Sim Valor R$ ___________
TERRENO (S) ( ) Não ( ) Sim Valor R$ ___________
IMÓVEL COMERCIAL? ( ) Não ( ) Sim Valor R$ ___________
AUTOMÓVEL? ( ) Não ( ) Sim Marca ______________ Mod. ________________
Valor do automóvel R$ __________ Paga prestações ( ) Não ( ) Sim Valor R$ __________
Outros bens e valor apreciável: ( ) Não ( ) Sim Valor R$ _________
( ) Não ( ) Sim Valor R$ _________
( ) Não ( ) Sim Valor R$ _________
( ) Não ( ) Sim Valor R$ _________
IV – INVESTIMENTOS OU APLICAÇÃO FINANCEIRA
Saldo em investimentos ou aplicação financeira? ( ) não ( ) sim
Valor R$ ____________________
Declaro sob as penas da lei que são verdadeiras as informações acima prestadas. Declaro-me ciente de que toda e qualquer alteração da minha situação econômica e financeira e da minha família deverá ser comunicada imediatamente ao Defensor Público responsável, podendo implicar em revogação do benefício da assistência judiciária, se este for concedido. Declaro-me ciente, ademais, que minha situação econômico-financeira poderá ser reavaliada a qualquer tempo.
Salvador, _____ de _______________ de 20__.
__________________________________________________
(assinatura)