Imagine que você contrata um plano de saúde e, quando mais precisa, a prestadora não disponibiliza os profissionais necessários e sequer oferece suporte para realização dos tratamentos. Esse foi o dilema vivido pela família do pequeno Théo Valentim, de seis anos, uma criança com transtorno do espectro autista que, mesmo com solicitação e relatórios médicos, teve os atendimentos necessários para o seu desenvolvimento negados pelo convênio contratado pelos pais.  A negativa, que poderia comprometer o tratamento do garoto, foi judicializada pela Defensoria Pública da Bahia – DPE/BA e teve desfecho positivo. 

A Justiça determinou que o plano de saúde arque com o tratamento da criança e o insira em programas de atendimento multidisciplinar e especializado. A decisão inclui fonoaudiólogo, psicólogo com ABA e DENVER, psicopedagogo, musicoterapia, terapeuta ocupacional com integração sensorial de Ayres e acompanhamento com auxiliar terapêutico.

“A gente fica muito feliz e mais tranquilo com esse resultado, sabendo que o Théo vai ter acesso a todos os tratamentos que ele precisa”, comemorou Lucas Santiago, o pai da criança. “É fundamental garantirmos o tratamento precoce porque, quanto mais cedo a criança tem acesso, mais chances ela tem de ter uma vida perto do comum”, adverte Tiane Souza, a mãe do garoto, que é pedagoga.

Para garantir o desfecho positivo para a criança e família, além de acompanhar a tramitação e peticionar no processo, a Defensoria realizou diversas reuniões com o Judiciário para esclarecer dúvidas sobre o caso. “Alguns processos demandam esses momentos presenciais com o(a) juiz(a) para assegurar a proteção dos direitos dos(as) usuários(as) dos nossos serviços”, conta o defensor público Eduardo Stoppa, que atuou no processo junto com a defensora pública Elaina Rosas.

O acesso aos tratamentos garantidos através da atuação judicial da DPE/BA é fundamental para estimular a neuroplasticidade da criança, que é justamente a capacidade do sistema nervoso modificar sua estrutura e função em decorrência dos padrões de experiência. Diagnosticado com autismo nível 3, Théo apresenta déficit na socialização e dificuldades em se comunicar através da fala e de gestos. 

Dificuldade de acesso à saúde

Mesmo pagando plano de saúde para Théo desde os primeiros anos de vida, o casal relata dificuldades para diagnóstico e acesso aos tratamentos necessários ao desenvolvimento da criança. No episódio mais recente, que levou o casal a procurar a Defensoria Pública, o garoto teve negada consultas com neurologista e psicólogo especialista em sono sob a alegação de que as especialidades não integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Além de não disponibilizar profissional na rede, a prestadora se negou a reembolsar os valores gastos pelos pais em consultas particulares. “Tivemos que recorrer à Defensoria porque as consultas são caras e não temos condições de pagar todos os atendimentos que ele vai precisar. Além disso, nós sabemos que, mesmo não estando no Rol ANS, o tratamento prescrito por profissional deve ser garantido pelos planos”, explica Tiane.

Para o defensor público Eduardo Stoppa, que atua na 4ª Vara de Relações de Consumo, onde tramitou o processo movido pela Defensoria, a postura adotada pelo plano é comum. “Eles não se responsabilizam pelo tratamento integral mesmo com a derrubada do rol taxativo da ANS”, explica. Além de configurar desrespeito à vida, saúde e dignidade humana, a conduta da prestadora de serviços infringe o Código de Defesa do Consumidor e as diretrizes da própria ANS.

De acordo com a Normativa 259/2011, na hipótese de inexistência de prestador no município de abrangência do plano, a operadora deve garantir atendimento em  municípios limítrofes, em prestadores não integrantes da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município ou até mesmo disponibilizado transporte do beneficiário. 

Além disso, segundo argumentou a defensora Elaina Rosas na petição inicial do processo, não cabe à operadora negar o tratamento ou determinar o número de sessões adequadas para o beneficiário. No primeiro momento, ela requisitou o reembolso das consultas e custeio das consultas e tratamento terapêutico com psicólogo(a) e neuropediatra do sono. E, antes que o réu fosse citado no processo, o defensor Eduardo ampliou o pedido para incluir o acompanhamento multidisciplinar da criança. 

Todas as solicitações da Defensoria foram deferidas pela Justiça, que também determinou multa diária por descumprimento. “Estamos aguardando agora o cumprimento do plano e agendamento das consultas com as cargas horárias definidas pela médica do nosso filho”, comenta Lucas Santiago, pai da criança.