Ouvidoria Cidadã - Defensoria Pública da Bahia

Conheça um pouco sobre a Ouvidoria: Apresentação, estrutura e atos

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FICHA DE ATENDIMENTO AOS/AS USUÁRIOS/AS

FICHA DE ATENDIMENTO AOS/AS USUÁRIOS/AS

Atendimento Nº: /20___ Data Atendimento: / /20___ Horário: h min

DADOS PESSOAIS DO/A USUÁRIO/A

Nome Completo:

Nome da Mãe:

Naturalidade:

Estado Civil [1]: [ ] S [ ] C [ ] D [ ]V [ ] O

Escolaridade [2]: [ ]NA [ ]FI [ ]FC [ ]MI [ ]MC [ ]SI [ ]SC [ ]PG

Inserção profissional [3]: [ ]AT [ ]FP [ ]EP [ ]D [ ]AP Qual?

Carteira de identificação nº:

Órgão expedidor:

Data de Nascimento:

Sexo: [ ] Feminino [ ] Masculino

Grupo étnicorracial: [ ]Branca [ ]Preta [ ]Amarela [ ]Parda [ ]Ignorada

Nº de filhos:

Nº de pessoas no núcleo familiar:

Residência: [ ]Própria [ ]Alugada [ ]Familiar [ ]Outros Qual?

Renda familiar aproximada [Em Reais]:

Endereço completo (rua/av, n. casa/apt., bairro, referência):

Telefones:

E-mail:

MOTIVAÇÕES DA PROCURA À OUVIDORIA

Motivação: [ ] Reclamação [ ] Dúvida [ ] Elogio [ ] Sugestão [ ] Reclamação [ ] Solicitação

Data do atendimento inicial pela DPE:

Unidade:

Defensor[a]/servidor[a] atendente:

ÁREA [4]:

[ ]Cível e Fazenda Publica [ ]Combate a Violência Doméstica [ ]Curadoria [ ]Crime

[ ]Defesa do Consumidor [ ]Criança e Adolescente [ ]Execuções Penais [ ]Família

[ ]Juizados Especiais [ ] Proteção à Pessoa Idosa

[ ]Proteção aos Dir. Humanos [ ]Tribunal de Justiça [ ]Comb. à Violência Doméstica

[ ]Outra Qual?

RAZAO DO ATENDIMENTO: [Por que você procurou a Defensoria Pública?]

INFORMAÇÕES BÁSICAS SOBRE O ATENDIMENTO PRESTADO: [data[s] das ocorrências; informações fornecidas pelo/a Defensor/a ou servidor/a; etapas cumpridas e encaminhamentos]

Identificação do alvo da manifestação: [solicitar que informe o nome da[s] pessoa[s] a que se refere a manifestação e se é servidor/a, estagiário/a ou defensor/a]

O que espera do atendimento da defensoria:

[ ]Solicitação de Defensor [ ]Substituição do Defensor [ ]Diligenciamento de Processo [ ]Sugestão

[ ]Atendimento [ ] Outro O que?

Como avaliou o atendimento da Defensoria? [ ] Ótimo [ ] Bom [ ] Regular [ ] Ruim/Péssimo

Atendeu às suas expectativas quanto ao serviço prestado? [ ]Sim [ ]Não

Quais as sugestões, elogios ou dúvidas que gostaria de apresentar para a Defensoria?

Como avalia o atendimento Ouvidoria? [ ]Ótimo [ ]Bom [ ]Regular

[ ]Ruim/Péssimo Qual o motivo?

Há algo a sugerir ou solicitar à Ouvidoria Cidadã?

Como foi informada sobre a ouvidoria da Defensoria?

[ ] Internet [ ] Amigos/as [ ] Jornais [ ] Rádio [ ] Televisão

[ ] Através de setores da DPE [ ] Outro Qual?

Encaminhamentos informados a/o usuário/a:

Como acessou o serviço da Ouvidoria Cidadã? [ ] atendimento presencial [ ] internet

[ ] ligação telefônica [ ] via correio postal

Horário: h min

Assinatura do/a Usuário/a

Assinatura do/a servidor/a responsável pelo atendimento

[1]: S – solteira/o; C – casada/o; D – divorciada/o; V – viúva/o; O – outros

[2]: NA – não alfabetizado/a; FI – fundamental incompleto; FC – fundamental completo; MI – médio completo; MC – médio incompleto; SI – superior incompleto; SC – superior completo; PG – pós-graduado/a.

[3]: AT – autônomo/a; FP – funcionário/a público; EP – empregado/a de empresa privada; D -desempregado/a; AP – aposentado/a.

[4]: Caso o/a assistido/a não saiba informar a qual área pertence seu atendimento, favor identificá-la a partir das informações prestadas, tais como: caracterização do problema, defensor responsável e local em quem esta sendo atendido/a.